J'ai repris en l'appliquant au cas français et en le développant un peu, le passage du document "VIH-SIDA : L'effondrement d'un mythe" sur le problème du taux de fiabilité des tests VIH.
Des tests VIH fiables à 98 %, ça peut sembler très bien. Le problème, c'est que ça n'est pas assez. C'est un problème lié au taux d'erreur d'un test par rapport au pourcentage de personnes correspondant aux critères du test. Plus on cherche à détecter quelque chose qui est très peu présent dans une population donnée, et plus la marge d'erreur du test entraine une quantité importante de faux positifs par rapport à la quantité de vrais positifs. Et du coup, même un test qui apparait a priori comme très précis peut se révéler en réalité très imprécis.
Pour donner un exemple préliminaire simple, supposons une population avec 1 % des personnes qui correspondent aux caractéristiques cherchées par le test. A chaque % supplémentaire d'erreur du test, ça entraine que le rapport faux positifs/vrais positifs devient 1 fois supérieur. En clair, si on a 2 % d'erreurs (test fiable à 98 %), on a environ 2 faux positifs pour 1 vrai positif. Si on a 3 % d'erreurs (test fiable à 97 %), ça fait 3 faux positifs pour 1 vrai positif. Etc... Et plus le pourcentage de personne correspondant aux caractéristiques cherchées par le test est faible et plus ce rapport augmente. Si le pourcentage en question était de 0,1 % au lieu de 1 %, il faudrait multiplier par 10 le chiffre du rapport faux positifs/vrais positifs. Donc là, avec un taux d'erreur de 2 %; il y aurait 20 faux positifs pour 1 vrai positif. Donc, pour éviter ces erreurs, il faudrait que le test devienne beaucoup plus fiable. Avec le cas de 1 % de personnes correspondant aux caractéristique du test, il faudrait que le test soit fiable à 99,99 % pour que le rapport faux positifs/vrai positifs tombe à 1 pour 100.
En France, il y a environ 100.000 personnes séropositives en tout pour une population de 60 millions, soit un taux de prévalence d'environ 0,15 %.
Avec ce taux de 0,15 %, on a donc 150 cas pour 100.000 personnes. Ca veut dire que sur 100.000 personnes, il va y avoir 150 vrais séropositifs et 99.850 vrais seronégatifs. Si le test est précis à 98 %, ça veut dire qu'il y a 2 % d'erreur. Donc, sur les 99.850 personnes en réalité négatives, il va y avoir 1997 personnes réagissant positif à tort. Sur les 2147personnes (1997+150) ayant réagit positif au test, seulement 150 le sont réellement. Et donc, on a 93 % de faux positifs. On a donc 13 fois plus de faux positifs que de vrais positifs. En d'autres mots, ce test déclaré fiable à 98 % et ainsi agréé pour être commercialisé est en fait imprécis à 93 %, du point de vue des personnes qu'il aura révélé séropositives.
Ce qui veut dire qu'en France, avec un test précis à 98 %, sur le total de 100.000 séropositifs, il y aurait 93.000 faux positifs pour 7.000 vrais positifs.
En France, si les test étaient fiables à 98 %, avec un taux de séropositif de 0,15 %, le pourcentage de faux positifs serait alors de 93 %, soit 93.000 faux positifs sur les 100.000 séropositifs français.
Si le test était précis à 99,9 % on aurait encore 99 personnes faussement positives sur 100.000, soit encore 39 % de faux positifs sur le total des séropositifs ; c'est à dire 39.000 personnes faussement positives en France.
A noter que sur le site positif.org, sur cette page, il est dit, à la question 14 :
"J'ai entendu dire il y a quelques semaines après une conversation téléphonique avec un membre de sida info service (numéro vert français) que la fiabilité d'un test de dépistage du VIH un mois après une prise de risque était d'environ 99,8 pour cent. Ces chiffres sont-ils exacts ?"
Si on prend les chiffres donnés par ce membre de sida info service, alors, sur 100.000 personnes, on aurait 199 faux positifs et toujours 150 vrais positifs, soit 57 % de faux positifs (199/349). Donc, 57.000 personnes seraient faussement positives en France.
En France, si les test étaient fiables à 99,8 %, avec un pourcentage de séropositif de 0,15 % sur l'ensemble de la population, le pourcentage de faux positifs parmi ces 0,15 % serait alors de 57 %, soit 57.000 faux positifs sur les 100.000 séropositifs français.
La réponse faite par l'équipe de positif.org est intéressante :
"Le chiffre de 99,8 pour cent avancé par Sida Info Service pour estimer la fiabilité du test VIH de dépistage n'est pas un chiffre exact avec certitude mais il est proche de la réalité. Il est probablement même plus élevé. En effet, la sensibilité du test est de l'ordre de 99,999 (le nombre de faux négatifs étant de l'ordre de 1 sur 100 000 soit 0,001%)."
Ce qu'il faudrait savoir, c'est combien de test Elisa positifs sont suivis d'un test WB positif. Là, on saurait à peu près de quoi il retourne. Parce que si c'est suivi de 50 % de gens confirmés positifs, ça veut dire que le test WB rest imprécis lui aussi, et même bien plus que le Elisa. On pourrait donc poser la question "comment un test qui est sensé être encore plus fiable, peut confirmer 50 % des cas d'un test qui lui ne l'est pas du tout ?"
On a une réponse dans "il est possible de passer de séropositif à sérieuxpositif"
En Russie en 1991, le test Elisa donna lieu à 30 000 tests positifs dont seuls 66 furent confirmés par le Western Blot.
- 83% des Aspirants à l'Armée des Etats-Unis détectés "positifs" par le test Elisa (10 000/12 000) s'avèrent être de faux positifs.
. ( Burke et al. New Eng.J. Med. 319, 961-964, 1988).
Donc, dans le cas de la Russie, on a 0,22 % de confirmation avec l'échantillon positif à l'Elisa. Donc, ça pourrait aller. Mais dans le cas des USA, c'est bien plus important. On a 17 % de confirmation. Et là, ça devient très différent. Cela dit, même pour le cas Russe, ça voudait alors dire que 99,78 % des test Elisa seraient de faux positifs. Donc, sur les 30.000, on aurait 29.944 faux positifs; soit 453 fois plus de faux positifs que de vrais positifs. Il faudrait savoir le nombre personnes testées, mais on peut déjà supposer que la fiabilité de l'Elisa serait bien moindre dans ce cas là, que 98 %.
Cela dit, l'avantage du WB, c'est qu'il vient après l'Elisa. Si l'Elisa n'est pas positif, on ne le fait pas. Donc, il est fait sur des échantillons beaucoup plus faibles que l'Elisa. On ne sait donc pas ce qui se passerait s'il était fait sur le même échantillon que celui utilisé pour l'Elisa (c'est à dire des millions de personnes chaque années). Bien sur, il doit quand même être beaucoup moins sensible que l'Elisa, parce que sinon, la plupart des test positifs à l'Elisa seraient positifs au WB. Mais quand même, il est bien probable que sur une masse de gens beaucoup plus importante, il réagirait plus souvent qu'il ne le fait à partir de l'échantillon limité qu'il traite d'habitude.
Et puis, il faut bien voir que ce raisonnement repose sur le fait que le WB donne bien le bon résultat. Mais, le WB lui-même peut être remis en cause. En fait, il contient une faille fatale qui fait qu'on peut d'autant plus facilement le remettre en cause. Il est trop restrictif. Ce qui fait que la situation donnée par le WB a d'autant plus de chance d'être une situation temporaire. Sa force est sa plus grande faiblesse.
Par ailleurs, même si ces tests étaient précis à 99,999999 %, il faudrait encore que ce qu'ils mesurent soit quelque chose de durable. Or, justement, la plupart du temps, la séropositivité mesurée n'est liée qu'à un état de santé temporaire. Une personne se fait vacciner, ou prend des antibiotiques, ou d'autre types de médicaments, ou encore elle a une grippe, et le test peut devenir positif. Mais passée cette période particulière, le test redeviendrait négatif. Donc, la fiabilité des tests (pas pour mesurer la présence d'anticorps au VIH, mais la presence d'autre chose) n'aurait aucune importance, puisque l'état provoquant la positivité serait temporaire. Peu importe qu'un test vous révèle que vous êtes malade quand vous avez la grippe, puisque vous savez que 15 jours plus tard, ça n'aura plus aucune signification. Là, en l'occurence, le test peut réagir négatif 6 mois plus tard. Seulement personne ne refait jamais le test, puisque les médecins et la plupart des patients croient que ce test mesure quelque chose une situation qui sera toujours la même.
On doit faire des études de fiabilité des tests à partir du même échantillon sanguin qui a été utilisé au départ. On ne doit pas faire de nouvelles prises de sang.
Bien sur, ce ne sont que de purs considérations statistiques, puisque les tests VIH, en réalité, sont faux 100 % du temps, puisqu'il n'y a pas de VIH.
Aixur : décembre 2008