Terry Posté(e) 30 avril 2005 Share Posté(e) 30 avril 2005 et j ai bien aime lire cela dans cet article : - Si CD4 < 100/mm3: infection à mycobactéries atypiques (hémoculture,biopsie), à CMV (FO, virémie), tuberculose, lymphome (scanner thoraco-abdominal).- Si CD4 > 100/mm3: tuberculose, lymphome, Hodgkin.- *********** Dans tous les cas, penser à une cause médicamenteuse*************. - Dans les régions d'endémie (dont sud-est de la France), quel que soit ledegré d'immunodépression, rechercher une leishmaniose viscérale. sans commentaires ! ...le texte en entier : Ci-dessous se trouve la version cache de http://www.infectiologie.com/public/POPI/D...RT/27___INF.PDF. C'est l'état de la page au moment où notre robot l'a parcourue. Nous avons surligné les mots : candidose vih Le site Web est susceptible d'avoir changé. Vous pouvez consulter la page actuelle (sans mots surlignés). Yahoo! N'est pas affilié aux auteurs de cette page ou responsable de son contenu. La maladie SIDA est à déclaration anonyme obligatoire. Cependant aucuntest ne doit être pratiqué sans l'information et l'accord du patient.1. Dépistage obligatoire ou systématiquement proposéObligatoire lors des dons du sang, d'organes ou de sperme. Systématiquement proposé lors de lexamen médical prénuptial et lors dupremier examen prénatal.A réaliser chez la personne accidentée et à proposer chez la personne sourceen cas dexposition accidentelle au VIH (cf chap 30).2. Indications du dépistageNotion de prise de risque : homo et bisexualité masculine, toxicomanie IV,hétérosexualité avec partenaires multiples et/ou occasionnels, a fortioriatteints de MST, partenaires originaires dAfrique sub-saharienne, desCaraïbes ou dAsie du sud-est, transfusions de sang ou de dérivés du sangsurtout si antérieures à Août 1985, partenaires sexuels de sujets ayant unfacteur de risque, rupture de préservatif, nouveau-nés de mère séropositive.Signes cliniques évocateurs de l'infection par le VIH. Demande du patient qui peut conserver l'anonymat en passant par lesCentres de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAG).Linfection VIH est affirmé sur la présence danticorps (Ac) spécifiquessériques. Le dépistage des Ac anti-VIH nécessite la réalisation systématiquesur le même prélèvement de 2 techniques, dont au moins un ELISA mixte(détectant Ac anti-VIH-1 et Ac anti-VIH-2).Tout prélèvement positif doitêtre confirmé par un test de confirmation (Western-blot ou Immuno-blot) etvérifié sur un second prélèvement. Le test de confirmation permet de préci-ser la spécificité VIH-1 ou VIH-2 (virus essentiellement localisé en Afriquede lOuest où il coexiste avec le VIH-1). Le Western blot VIH-1 met en évi-dence des Ac dirigés contre différentes protéines [glycoprotéines d'envelop-pe (gp160, gp120, gp 41), protéines de core (p55, p24, p17)] ou enzymes(p66, p51, p31) du VIH-1. La présence dAc dirigés contre les gp denve-loppes et les protéines de core est exigée pour affirmer la séropositivité.152Retour au sommaireChapitre 27 - Infection parVIH, SIDALes Ac anti-VIH apparaissent 3 à 6 semaines après la contamination. Le testpeut être répété, en cas de négativité, 3 mois après la contamination présu-mée, jusquà 6 mois en cas dexposition professionnelle. En cas de primo-infection ou de situation à risque dûment datée, on peutdétecter le virus, pendant la phase sérologiquement muette par mise en évi-dence, soit dARN VIH plasmatique (premier marqueur détectable entre le8eet le 17ejour après la contamination), mais attention aux faux positifs,comme pour toute PCR, soit dantigène p24 (lantigénémie p24 est positiveentre le 12eet le 26ejour et le reste pendant une dizaine de jours).Chez le nouveau-né de mère séropositive, le diagnostic dinfection à VIHrepose sur la mise en évidence du virus en culture et/ou par biologie molécu-laire (ADN cellulaire ou ARN plasmatique) sur un prélèvement réalisé dansles premiers jours de vie, à 1 mois et 3 mois. En cas de traitement antirétro-viral chez lenfant dans les premières semaines de vie, les examens doiventêtre répétés 2 et 6 semaines après larrêt du traitement. En labsence dinfec-tion à VIH, les anticorps dorigine maternelle disparaissent vers lâge de 15 à 18 mois.153T1 - Stades CDC (définition 1993) chez les adultes et les adolescentsDéfinition du SIDA(CDC 1993)Nombre delymphocytesCD4 +500/mm3Catégories cliniques(A)Asymptomatique,primo-infectionou adénopathiesdiffuses chroniques(B)Symptomatique,sans critères (A) ou ©©SIDAA1A2A3B2B3C2C3B1C1< 200/mm3200-499/mm3Catégorie A:Un ou plusieurs des critères ci-dessous, s'il n'existe aucun des critères des caté-gories B et C : infection VIH asymptomatique; lymphadénopathie persistante généralisée(PGL); primo-infection symptomatique.Catégorie B : Manifestations cliniques (liste non limitative) ne faisant pas partie de la caté-gorie C : angiomatose bacillaire; candidose oropharyngée; candidose vaginale persistante,fréquente ou répondant mal au traitement; dysplasie du col (modérée ou grave) ou carcinomein situ; syndrome constitutionnel: fièvre > 38,5° C ou diarrhée >1 mois; leucoplasie cheve-lue de la langue; zona récurrent ou envahissant plus d'un dermatome; purpura thrombocyto-pénique idiopathique; salpingite en particulier si compliquée d'abcès tubo-ovariens; neuropa-thie périphérique.Chapitre 27 - Infection parVIH, SIDA154T1 bis - Classification pédiatrique 1994 (CDC)La classification clinique (A) est croisée avec la classification biologique (B).A- Classification cliniqueCatégorie NAsymptomatiqueCatégorie ASymptômes mineurs : lymphadénopathie, hépatosplénomégalie,dermatose, par otidite, infections ORL ou br onchiques récidivantes.Catégorie BSymptômes modérés (liste non limitative): infection bactérienne, pneumopathie lymphoïde, thrombopénie, anémie, neutropénie, zona, candidose ou herpès buccal récidivant, néphropathie, cardiopathie.Catégorie CSymptômes sévèr es : infection opportuniste, infections bactériennessévères répétées, encéphalopathie, lymphome ou cancer, cachexie.B- Évaluation du degré de déficit immunitaire, basé surle taux de lymphocytes CD4 en fonction de lâge (exprimé en nombre absolu et pourcentage)CD4< 12 mois*1 - 5 ans6 - 12 ansI. Pas de déficit immunitair e%25 %25 %25 %NA**1 5001 000500II. Déficit modéré%15 - 24 %15 - 24 %15 - 24 %NA**750 - 1 499500 - 999200 - 499III. Déficit sévèr e%< 15 %< 15 %< 15 %NA**< 750< 500< 200* les normes sont pr obablement plus hautes pour lenfant de moins de 6 mois. Le nombre normalde lymphocytes CD4 à la naissance est denviron 3 000/mm3. ** NA =nombre absolu/mm3.T1 (suite) - Stades CDC (définition 1993) chez les adultes et les adolescentsCatégorie C : Correspond à la définition du SIDA: candidose bronchique, trachéale ou pul-monaire; candidose de l'sophage; cancer invasif du col; coccidioïdomycose disséminée ou extrapulmonaire; cryptococcose extrapulmonaire; cryptosporidiose intestinale > 1 mois;infection à CMV(autre que foie, rate ou ganglions); rétinite à CMV(avec perte de la vision) ;encéphalopathie au VIH; infection herpétique cutanée avec ulcères chroniques >1 mois, oubronchique, pulmonaire ou sophagienne; histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire;isosporidiose intestinale chronique > 1 mois; maladie de Kaposi; lymphome de Burkitt ouimmunoblastique; lymphome cérébral primitif; infection à Mycobacterium avium ou k a n s a s i idisséminée ou extrapulmonaire; infection à Mycobacterium tuberculosis quel que soit le site(pulmonaire ou extrapulmonaire); infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ouextrapulmonaire; pneumonie à Pneumocystis carinii ; pneumopathie bactérienne récurrente;leuco-encéphalopathie multifocale progressive; septicémie à salmonelle non typhi récurrente;toxoplasmose cérébrale; syndrome cachectique dû au VIH. Lorsqu'un sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est classé définitivement dansla catégorie C.Chapitre 27 - Infection parVIH, SIDALe bilan initial puis le suivi permettent de déterminer les indications duntraitement antirétroviral et dune prophylaxie des infections opportunistes enfonction de létat clinique, du degré dimmunodépression (lymphocytesCD4), (T1, T1 bis) et du niveau de réplication virale (charge virale : ARNVIH plasmatique).1. Bilan initial (= bilan de référence)Facteurs de risque (mode de vie, partenaires sexuels, si toxicomanie : natu-re, substitution...).Examen clinique : poids, bouche, peau, aires ganglionnaires,... Examen gynécologique chez la femme, avec frottis cervical. Explorations complémentaires : NFS avec taux des plaquettes, lymphocytesCD4 et CD8 (pourcentage et valeur absolue), charge virale (ARN VIH plas-matique), transaminases, créatininémie, sérologies VHB, VHC, syphilis,toxoplasmose, CMV; IDR à la tuberculine, radiographie du thorax.Informations sur la transmission, les précautions utiles ou inutiles dans lavie quotidienne (rapports sexuels, famille, profession, personnels de santé)et les implications sociales (assurances et sécurité sociale). Linfection àVIH bénéficie dune prise en charge à 100 % (ALD).Évaluation du retentissement psycho-socio-professionnel, et organisation dela prise en charge, si nécessaire.2. SuiviLe suivi clinique, tous les 3 à 6 mois en labsence de traitement antirétrovi-ral, est plus rapproché en cas de traitement antirétroviral (tous les 15 joursou tous les mois au début du traitement, puis tous les 3 mois si la toléranceclinique et biologique est satisfaisante). Le suivi biologique de linfection à VIH est réalisé tous les 3 à 6 mois enlabsence de traitement antirétroviral, tous les 3 mois en cas de traitementantirétroviral : NFS, plaquettes, CD4, ARN-VIH (avec une mesure 1 moisaprès le début du traitement), transaminases, et selon le traitement : glycé-mie, lipase, triglycérides, cholestérol. Une fois par an : examen gynécolo-gique chez la femme et, en cas de négativité, contrôle des sérologies toxo-plasmose ± CMV, VHB et VHC. En cas dimmunodépression (CD4 < 200/mm3), un suivi clinique plus rap-proché est souhaitable pour dépister une infection opportuniste débutante,associé en cas de CD4 < 100/mm3et de séropositivité pour le CMV, à undépistage de la maladie à CMV (rétinite) par un FO et une recherche de 155Chapitre 27 - Infection parVIH, SIDAmarqueurs de réplication du CMV (antigénémie pp65 ou PCR) tous les 2 à3 mois. En cas de fièvre, la recherche dune infection à Mycobacteriumavium Complex (MaC) par hémoculture simpose. Le suivi a également pour objet d'évaluer l'observance du traitement anti-VIH, des mesures de prophylaxie, l'impact psychologique et social de l'in-fection sur la vie du patient et de proposer éventuellement au patient un pro-tocole thérapeutique.1. Primo-infectionDevant des signes possibles d'une primo-infection (fièvre, myalgies, pharyn-gite, lymphadénopathie, rash cutané, céphalées et plus rarement méningo-encéphalite, polyradiculonévrite, transaminases élevées, syndrome mononu-cléosique), il faut rechercher l'Ag p24 et/ou lARN VIH dans le sang, etconfirmer la séroconversion par la détection, dans les 2 à 6 semaines sui-vantes, des Ac spécifiques. Une primo-infection symptomatique est associée à un risque d'évolution plusrapide vers le SIDA et constitue une indication au traitement antirétroviral,de préférence dans le cadre dun protocole thérapeutique.2. Infection chroniquePassé la phase de primo-infection avec séroconversion, linfection VIH per-siste avec une multiplication virale permanente mais avec, pendant plusieursannées, peu ou pas de manifestations cliniques (en dehors dadénopathiescervicales ou axillaires dans la moitié des cas). La charge virale plasmatique est le meilleur paramètre prédictif de l'évolu-tion ultérieure : baisse des CD4, puis apparition de la maladie. La baisse deslymphocytes CD4 (en moyenne 50/mm3/an) est d'autant plus rapide que lacharge virale est élevée. Les premiers signes de progression clinique sont souvent cutanéomuqueux(zona, candidose buccale, leucoplasie chevelue : catégorie B) mais lentréedans la maladie peut être demblée la survenue dun événement classantSIDA(catégorie C) (T1).3. Manifestations cliniques liées au VIH et du SIDA1. Atteintes pulmonairesTrès fréquentes, elles peuvent être dues à des infections opportunistes (Pneu -mocystis carinii, tuberculose, plus rarement toxoplasmose et champignons)ou bactériennes (S. pneumoniae, H. influenzae, BGN), ou à des localisationspulmonaires de la maladie de Kaposi.156Chapitre 27 - Infection parVIH, SIDALa radiographie, impérative, peut orienter le diagnostic : - syndrome interstitiel : pneumocystose (surtout si CD4 < 200/mm3),- infiltrats macro ou micronodulaires, excavés ou non : tuberculose, plusrarement nocardiose,- syndrome alvéolaire : S. pneumoniae ou H. influenzae, - syndrome macronodulaire : sarcome de Kaposi. La fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire (LBA) est l'examenclé. Outre l'examen direct qui permet la mise en évidence de P. carinii, leliquide de LBA doit être ensemencé à la recherche de l'agent infectieux encause (mycobactéries, bactéries, champignons, CMV). En pratique : - devant une pneumopathie alvéolaire franche, lantibiothérapie (de préféren-ce C3G injectable) probabiliste simpose ;- devant une pneumopathie interstitielle diffuse, largument de fréquence(pneumocystose) impose de débuter rapidement le cotrimoxazole (voirinfra).2. Atteintes neurologiquesLiées au neurotropisme du VIH, aux infections opportunistes ou auxatteintes tumorales, elles réalisent souvent des formes intriquées. Céphalées, convulsions, troubles de conscience, signes de localisation,troubles psychiques (confusion, états démentiels) nécessitent un scannercérébral sans et avec injection de contraste en urgence. - Des images d'abcès évoquent une toxoplasmose cérébrale, surtout si lesCD4 sont < 200/mm3et la sérologie toxoplasmique est positive, et impo-sent un traitement spécifique (pyriméthamine-sulfadiazine-acide folinique)en urgence. En l'absence de réponse clinique ou radiologique (jugée à J15-J21), le diagnostic le plus vraisemblable est celui de lymphome qui peutêtre affirmé par une biopsie stéréotaxique.- Des aspects d'hypodensité évoquent une leuco-encéphalite multifocale pro-gressive (LEMP) ou une méningo-encéphalite subaiguë virale (à VIH ouCMV). L'IRM est plus sensible. Le diagnostic se fait par létude du LCRen PCR (virus JC, CMV).Un scanner cérébral normal associé à un syndrome méningé et/ou unefièvre doit faire rechercher une cryptococcose dans le LCR (encre de Chine,Ag) et le sang (Ag). Il peut s'agir aussi d'une tuberculose, d'une listériose,d'une syphilis.Une atteinte myélitique doit faire rechercher une atteinte à CMV ou à VZV(culture du LCR, PCR), ou à toxoplasmes.157Chapitre 27 - Infection parVIH, SIDA3. Atteintes digestivesLa diarrhée chronique, parfois sanglante, d'abondance variable, fait recher-cher dans les selles des bactéries (salmonelles, Campylobacter, C. difficileet sa toxine) ou des parasites (cryptosporidies, microsporidies, Isosporabelli). En cas de négativité, la coloscopie avec biopsies et prélèvementsmicrobiologiques recherche des lésions d'entérocolite nécrosante due auCMV, des lésions de Kaposi ou à mycobactéries. La dysphagie fait envisager une candidose sophagienne ou des ulcérationsà CMV ou à HSV, mises en évidence par fibroscopie haute ; celle-ci montreégalement des lésions de Kaposi et de duodénite non spécifiques où la biop-sie recherche notamment des cryptosporidies, des mycobactéries et du CMV.4. Atteintes cutanéomuqueusesMultiples et souvent associées, elles sont peu spécifiques, souvent cause dedécouverte de l'infection par le VIH. La dermite séborrhéique et le prurit dif-fus sont très fréquents à un stade précoce. Les candidoses et la leucoplasiechevelue sont les affections les plus courantes, de même que le sarcome deKaposi, le zona, l'herpès.5. Atteintes oculairesLe fond d'il permet de les dépister (surveillance systématique tous les 2 à 3 mois si CD4 < 100/mm3et sérologie CMVpositive).Les nodules cotonneux correspondent à une vascularite non spécifique. La rétinite est due au CMV, plus rarement au toxoplasme. L'angiographierétinienne peut aider au diagnostic différentiel. En cas de rétinite à CMV, letraitement doit être débuté rapidement (en raison du risque d'évolution versla cécité). La nécrose rétinienne aiguë (VZV, CMV) est plus rare.6. Atteintes hématologiquesLes lymphomes non hodgkiniens se caractérisent par des localisations extra-ganglionnaires plus fréquentes, des aspects histologiques de haute malignitéet par un pronostic péjoratif. L'augmentation de volume et de dureté d'unganglion impose une biopsie exérèse. Les cytopénies, et notamment la thrombopénie de type immunologique, sontfréquentes et liées à l'infection par le VIH.7. Fièvres inexpliquées persistantesFréquentes, en particulier au stade de SIDA, leur étiologie dépend du degréd'immunodépression.158Chapitre 27 - Infection parVIH, SIDA- Si CD4 < 100/mm3: infection à mycobactéries atypiques (hémoculture,biopsie), à CMV (FO, virémie), tuberculose, lymphome (scanner thoraco-abdominal).- Si CD4 > 100/mm3: tuberculose, lymphome, Hodgkin.- Dans tous les cas, penser à une cause médicamenteuse. - Dans les régions d'endémie (dont sud-est de la France), quel que soit ledegré d'immunodépression, rechercher une leishmaniose viscérale.1. Antirétroviraux (T2, T3, T4, T5, T6)Les indications de mise en route du traitement sont (en décembre 2000) : - les patients symptomatiques (SIDA, catégorie B, primo-infection), - les patients asymptomatiques dont le taux de lymphocytes CD4 est inférieurà 350/mm3(ou inférieur à 20 % des lymphocytes totaux).Compte tenu des effets indésirables métaboliques lors de traitements prolon-gés (troubles de la répartition des graisses, dyslipidémies, insulinorésistance,acidose lactique) la tendance actuelle est de différer linitiation du traitementchez les patients ayant un nombre de lymphocytes CD4 supérieur à 350/mm3lorsque la situation immuno-virologique est stable.En traitement de première intention : - les 3 combinaisons dantirétroviraux 2 INRT + 1 IP, 2 INRT + 1 INNRT,3 INRTpeuvent être utilisées (T5),- chez les patients ayant une charge virale supérieure à 100 000 copies/mlet/ou des lymphocytes CD4 inférieurs à 200/mm3, lassociation 2 INRT +1 IP est celle dont lefficacité est la mieux évaluée. Chez ces patients, onpeut être amené à utiliser une quadrithérapie.Le traitement est modifié en cas de toxicité ou dintolérance, déchec virolo-gique initial (diminution de moins de 1 log de la charge virale), de réponsevirologique non maintenue (remontée de la charge virale). Lévaluation delobservance est fondamentale. En cas de changement de traitement pouréchec virologique, la réalisation dun test génotypique de résistance peutpermettre doptimiser le traitement tout en épargnant des molécules pourlavenir. Chez les patients en succès immuno-virologique avec une 1retrithé-rapie comportant 2 INRT + 1 IP, il est possible de changer lIP par 1 INNRT et probablement par labacavir sans risque déchappement virolo-gique. Chez la femme enceinte, un traitement est indiqué, soit en raison de létatimmuno-virologique (CD4, ARN VIH plasmatique) de la mère, soit unique-159Chapitre 27 - Infection parVIH, SIDA160T2 : Inhibiteurs nucléosidiques de la reverse transcriptase (INRT)DCI et nomPrésentationet posologiePrincipaux effetsPrincipaux éléments decommercialmoyenne chez l'adulteindésirablessurveillance biologiqueA Z T = Gélules à 100 mgcéphalées, nausées,NFS, l paq tous les 15 jRétrovir®250 mgmyalgies, asthénie,pendant 2 mois, puisComprimés à 300 mgtroubles du sommeilune fois par mois500 à 600 mg / jour anémie macrocytaireCPKen 2 prisesneutropénie acidose lactiqueddI = Gélules 125, 200, 250, 400 mgpancréatitesAmylasémieVidex®Poids < 60 kg : 250 mg x 1/jourdiarrhée Poids 60 kg : 400 mg x 1/jour nausées, vomissementsCp à 25, 50, 100, 150, 200 mgneuropathie périphériquePoudre pour solution buvablehyperuricémie, 2 et 4 gélévation ALAT, ASAT,acidose lactiqueddC = Gélules 0,375 mg ; 0,750 mgneuropathieAmylasémieHivid®Poids < 50 kg : 0,375 mg x 3/jpériphériquePoids 50 kg : 0,750 mg x 3/jallergie cutanée (rare) acidose lactiqueD4T =Gélules 15, 20, 30, 40 mgneuropathieZérit®P < 60 kg : 30 mg x 2/jpériphériqueP > 60 kg : 40 mg x 2/j acidose lactique3TC = Cp 150 mgRares :NFS, plaqÉpivir®150 mg x 2/jcéphalées, malaise, asthénie,acidose lactiqueAbacavir Cp à 300 mgréaction dhypersensibilité (5 %) :Ziagen®300 mg x 2/jfièvre, rash intenseacidose lactiqueT2 bis : combinaisons dINRTDCI et nom commercialPrésentationPosologie chez ladulteAZT + 3TC = Combivir®cp à 300 mg AZT , 150 mg 3TC2 cp/jourAZT + 3TC + abacavir cp à 300 mg AZT , 150 mg 3TC2 cp/jour= Tr i z i v i r ®300 mg abacavirment dans loptique de prévenir la transmission mère-enfant. Les décisionsthérapeutiques sont difficiles et doivent tenir compte de lanalysebénéfice/risque. Elles nécessitent une consultation spécialisée (infectio-logue-obstétricien). Lévaluation de la toxicité des antirétroviraux pendant la grossesse reste dif-ficile. Les indications thérapeutiques doivent tenir compte de lanalysebénéfice/risque et relèvent dune concentration spécialisé (infectiologue-obstétricien. En cas dexposition accidentelle : voir chap 30. T3 : Inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (INNRT)DCI et nomPrésentationet posologiePrincipaux effetsPrincipaux éléments decommercialmoyenne chez l'adulteindésirablessurveillance biologique Névirapine Comprimés à 200 mgHépatite et éruption Transaminases=Viramune®200 mg x 1/jour cutanée pouvant être les 14 premiers jours sévèrepuis à partir du 15ejour fièvre, nausées200 mg x 2/jourélévation des transaminasesou Solution buvableacidose lactique(50 mg/5 ml) De 2 mois à 16 ans : 4 mg/kg une fois par jour x 14 jours puis 7 mg/kg 2 fois par jour (sans dépasser 400 mg/jour avant 8 ans)Efavirenz =gél : 50, 100, 200 mgtroubles neuropsychiques= Sustiva®poids > 40 kg : 600 mgéruption cutanée parfois sévèreen une priseDelavirdine4 gél. à 100 mg x 3/jrash cutané= Rescriptor®nausées, fatigabilitécéphaléesChapitre 27 - Infection parVIH, SIDA161T4 : Inhibiteurs de protéaseDCI et nomPrésentationet posologiePrincipaux effetscommercialmoyenne chez l'adulteindésirablesSaquinavir = Gélules 200 mg : 1 800 mg / jourtroubles gastro-intestinaux raresInvirase®en 3 prises au cours des repascéphalées Fortovase®6 gélules à 200 mg x 3/jhématomes chez lhémophileRitonavir = Capsules molles 100 mg : 1 200 mg / jourtroubles gastro-intestinauxNorvir®Solution buvable 80 mg/ml : 1 200 mg/jourparesthésies péribuccales en 2 prises au cours des repas asthénie, pruritavec augmentation progressive augmentation des transaminasesdes posologies sur 6 à 14 jours.et des triglycérides (lipodystrophie)Conservation à 4°hématomes chez lhémophileIndinavir = Gélules 200 mg, 400 mg : 2 400 mg / jour lithiases des voies urinairesCrixivan®en 3 prises par jour hyperbilirubinémiesoit 1 h avant le repas, céphalées, vertigessoit 2 h après hyperhydratationhématomes chez lhémophile lipodystrophie diabèteÉléments de surveillance biologique : NFP, ASAT, ALAT, CPK, bilirubines, glycémie, triglycérides Nombreuses interactions médicamenteuses : cf Vidal. La complexité des interactions médicamen -teuses impose de faire appel aux services des maladies infectieuses. Des combinaisons dantiprotéases comportant du ritonavirutilisé comme inhibiteurcompétitifdu métabolisme sont possibles ; elles peuvent amener des modifications de posologie de chaqueproduit et de modalité dadministration (en dehors du Kalétra®qui est une association toute faite).Chapitre 27 - Infection parVIH, SIDAUne surveillance rigoureuse (clinique et biologique) de effets secondaires(T2-T2 bis, T3, T4, T6) et une prise en compte des interactions pharmacoci-nétiques (antirétroviraux entre eux (T7) et avec les autres produits co-admi-nistrés) sont impératives. En cas de risque dinteraction, le dosage plasma-tique des antirétroviraux et tout particulièrement des inhibiteurs de protéaseest utile pour repérer des taux faibles ou élevés. Cette précaution sapplique àlutilisation du ritonavir à faible dose comme inhibiteur du cytochrome p450impliqué dans le métabolisme de plusieurs IPet autres médicaments. Dans tous les cas, une décision de modification ou d'arrêt d'un traitementantirétroviral doit être prise en concertation avec un spécialiste. En complément du traitement antirétroviral des stratégies dimmunothérapie(immunothérapie non spécifique : interleukine-2, immunothérapie spécifiquevaccinale, interruptions thérapeutiques programmées et séquentielles) sonten évaluation.162T4 : Inhibiteurs de protéase (suite)Nelfinavir = Comprimés 250 mgtroubles digestifsViracept®2 250 mg / jour en 3 prises au cours des repasAmprénavir =8 gélules à 150 mg, 2 fois par jourtroubles digestifsAgénérase®éruptions cutanées, paresthésies péribuccales, dyslipidémie, syndrome lipody-strophique.Lopinavir capsules molles troubles digestifs+ ritonavir133,3 mg lopinavir + 33,3 mg ritonavirhypertriglycéridémieKaletra®3 capsules 2 fois par jour (si INRT)4 capsules 2 fois par jour (si INNRT)T5 - Associations préférentielles pour le traitement initialAssociation de 2 INRT + 1 IPZidovudine + Didanosine+Indinavir ou Nelfinavir ou Saquinavir-HCG/ritonavir ou Ritonavir (rarement utilisé seul à pleine dose)Ou Zidovudine + Lamivudine+idem ci-dessusOu Stavudine + Didanosine+idem ci-dessusOu Stavudine + Lamivudine+idem ci-dessusAssociation de 2 INRT + 1 INNRTZidovudine + Didanosine+Efavirenz ou Névirapine*Ou Zidovudine + Lamivudine+Efavirenz ou Névirapine*Ou Stavudine + Didanosine+Efavirenz ou Névirapine*Ou Stavudine + Lamivudine+Efavirenz ou Névirapine*Association de 3 INRTZidovudine + Lamivudine+Abacavir** surveillance particulière durant les 2 premiers mois du fait du risque dintolérance sévère.Chapitre 27 - Infection parVIH, SIDA163T6- Effets secondaires des antirétroviraux et conduite à tenirPathologiesConduite à teniret médicaments Insuffisance rénaleDidanosineDiminuer la posologie (50% chez lanurique dialysé).ZalcitabineAdapter la posologie à la clairance de la créatinine.LamivudineAdapter la posologie à la clairance de la créatinine.StavudineAdapter la posologie à la clairance de la créatinine : contre-indication si < 10 ml/mn.NévirapineContre-indication en labsence de données.SaquinavirContre-indication si insuffisance rénale sévère.IndinavirPrudence si insuffisance rénale, hypovolémie, antécédent de lithiase urinaire; interruption si une néphropathie apparaît sous traitement.Altération des tests hépatiquesDidanosineEnvisager un ajustement de posologie en cas dinsuffisance hépatique.LamivudinePrudence en cas de cirrhose sévère liée au virus de lhépatite B.StavudineArrêt transitoire ou définitif en cas délévation des transaminases.NévirapineContre-indication en raison de son métabolisme et en labsence de données: arrêt en cas de perturbation modérée à sévère des paramètres fonctionnels.Inhibiteurs deEn cas dinsuffisance hépatique sévère: sont contre-indiqués.protéaseEn cas dinsuffisance légère à modérée en rapport avec une cirrhose: diminuer la dose dindinavir à 600 mg x 3/j et administrer le nelfinavir ou le ritonavir avec précautions.PancréatiteDidanosinePour ces quatre produits :Zalcitabine- prudence en cas dantécédent de pancréatite ou Lamivudinedhypertriglycéridémie;Stavudine- arrêt en cas de survenue dune pancréatite (clinique ou biologique).DiabèteInhibiteurs dePrudence en cas de diabète préexistant.protéaseEn cours de traitement: surveiller et équilibrer ;une interruption peut être nécessaire.DyslipidémiesRitonavirSurveillance pancréatite si hypertriglycéridémie importante,Lopinavirmesures diététiques, arrêt tabagisme, fibrate, statine (attention interactions), modifications du traitement.LipodystrophieStavudineSelon retentissement modification du traitement (substitution) maisInhib. de protéaserésultats variables, interventions esthétiques (lipoatrophie du visage)Chapitre 27 - Infection parVIH, SIDA164T7- Interactions pharmacocinétiques entre inhibiteurs de protéase (IP) et inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase (INNRT)IndinavirRitonavirSaquinavirNelfinavirAmprénavir(IDV)(RTV)sgc (SQV)(NFV)(AMP) Nevirapine- NVP- NVP- NVP- NVP(NVP)AUC IDVsans effetAUC SQVAUC NFV28 %sur RTV(hgc) 25 %8 %(Pas de donnéesPas depour sgc)données- IDV- RTV- SQV- NFVsans effetsans effetsans effetsans effetsur NVPsur NVPsur NVPsur NVPDelavirdine- DLV- DLV- DLV- DLV effet(DLV)AUC IDVsans effet AUC SQV(hgc) opposé sur100 %sur RTV500 %NFVet sonPas demétabolitedonnées- IDV- RTV- effet SQV- NFVsans effetsans effetsur DLV:AUC DLVsur DLVsur DLVpas de données40 %Efavirenz- EFZ - EFZ: effet- EFZ (EFZ)AUC IDVPas dePas deopposé sur NFV AUC AMP30 %donnéesdonnéeset son métabolite36 %- IDV- NFV- AMPsans effetsans effetAUC EFZsur EFZsur EFZ15 %AUC*: area under the concentration curve (aire sous la courbe)hgc: hard gel capsule (première formulation du SQV= Invirase®)sgc: soft gel capsule (deuxième formulation du SQV= Fortovase®)T6 (suite) - Effets secondaires des antirétroviraux et conduite à tenirTroubles hématologiquesZidovudineContre-indiquée si Hb <7,5 g /dl ou PNN <750 /mm3;diminuer la dose si Hb < 10 g / dl ou PNN <1 200/mm3:arrêter si Hb <8 g/dl ou PNN <750/mm3.IndinavirEn cas danémie hémolytique sous indinavir: arrêter.Inhib. de protéaseEn cas dhémophilie: surveiller la survenue de saignements.Neuropathie périphériqueDidanosineEn cas de neuropathie périphérique non guérie :Zalcitabinela didanosine est contre-indiquée.LamivudineEn cas dantécédent de neuropathie périphérique Stavudine(diabétique, éthylique,) :- contre-indication de la zalcitabine- utilisation prudente de la didanosine, la lamivudine et la stavudine.En cas de survenue dune neuropathie périphérique :arrêt de la didanosine, de la zalcitabine et de la stavudine.Chapitre 27 - Infection parVIH, SIDA1652. PneumocystoseLe traitement est le cotrimoxazole (Bactrim®) : 15 à 20 mg/kg/j de trimétho-prime et 75 à 100 mg/kg/j de sulfaméthoxazole, en 3 à 4 prises par voie oraleou IV(en cas d'intolérance digestive), pendant 21 jours. En cas d'antécédent allergique grave ou de complications secondairessévères (fièvre à 40° C, leucopénie, syndrome de Lyell débutant), le relaisest pris dans les formes peu sévères par l'association triméthoprime-dapsoneou l'atovaquone (Wellvone®), et dans les formes sévères par la pentamidineIV (3 mg/kg/j) aux effets secondaires fréquents et graves. Une corticothérapie (1 mg/kg/j pendant 5 j puis décroissante) est associée encas d'hypoxémie (PaO2< 70 mm d'Hg en air ambiant).L'efficacité est jugée sur la clinique, la radiographie thoracique et les gaz dusang ; la surveillance parasitologique dans le LBA n'a pas d'intérêt. Un trai-tement prophylactique des rechutes est nécessaire, soit par un compriméquotidien de Bactrim forte®, soit en cas d'intolérance par un aérosol mensuelde Pentacarinat®(300 mg).3. Toxoplasmose cérébraleOn utilise l'association sulfadiazine (Adiazine®) [4 à 6 g/j, avec alcalinisa-tion des urines] - pyriméthamine (Malocide®) [50 à 75 mg/j], avec l'acidefolinique [25 mg/24 h-48 h]. En cas d'intolérance aux sulfamides, la clinda-mycine (Dalacine®) [1,8 g à 3,6 g/j] est proposée en alternative à la sulfadia-zine. Le traitement d'attaque, de 6 semaines en moyenne, est relayé par untraitement d'entretien à demi-dose à vie.4. Infection à CMV(voir chapitre 26. Infections à Herpès virus)Le traitement d'attaque, de 3 semaines, fait appel au ganciclovir IV (Cymé-van®) ou en dispositif intravitréen (Vitrasert®) ou au foscarnet (Foscavir®).Le cidofovir IV (Vistide®) est réservé aux rétinites à CMV pour lesquellesles autres traitements sont inappropriés. En cas dimpossibilité dutilisationde la voie intraveineuse, le ganciclovir peut être utilisé en injection intravi-tréenne dans le traitement dattaque ou dentretien de la rétinite ; ces injec-tions locales nempêchent pas lextension controlatérale de la lésion ou uneautre localisation viscérale. L'effet secondaire majeur du Cymévan®est la leuconeutropénie, nécessitantladministration de facteur de croissance (G-CSF, GM-CSF). Le Foscavir®et le Vistide®ont une toxicité rénale, justifiant des précautions dadministra-tion et une surveillance attentive. Le traitement d'entretien est théoriquement poursuivi tant que le déficitimmunitaire persiste. Les rechutes sont fréquentes, nécessitant de nouvellesChapitre 27 - Infection parVIH, SIDAcures, avec les inconvénients liés à leur toxicité et aux contraintes de leurprescription intraveineuse (intérêt des chambres implantables). Une formeorale de ganciclovir (Cymévan®gélule 250 mg), de faible biodisponibilité, al'AMM pour la prévention des rechutes à la posologie de 3 g/j. Une nouvelleformulation (prodrogue) orale (Valganciclovir) a une meilleure biodisponibi-lité (disponible en ATU). Chez les patients ayant sous traitement antirétroviral un contrôle efficace etprolongé de la charge virale plasmatique et une remontée maintenue desCD4 (> 200/mm3), larrêt du traitement dentretien se discute en raison de salourdeur, sous réserve dune surveillance rigoureuse (bi-mensuelle) : fonddoeil, marqueurs sanguins de réplication du CMV.5. Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)Peu sensible aux diverses thérapeutiques, elle saméliore parfois sous traite-ment antirétroviral puissant.6. MycobactériosesLa sensibilité de M. tuberculosis aux antituberculeux est généralementconservée mais les échecs et les intolérances sont plus fréquents chez lespatients infectés par le VIH. Le schéma thérapeutique est la trithérapie (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide) pendant 2 mois puis la bithérapie(isoniazide, rifampicine) pendant au moins 7 mois. Lassociation rifampici-ne-inhibiteurs de protéase est contre-indiquée (voir chap 24 Tuberculose).La nécessité dun traitement dentretien nest pas prouvée. Mycobacterium avium intracellulare est résistant aux antituberculeux habi-tuels. Le schéma thérapeutique comporte lassociation clarithromycine(Zéclar®) [1500 mg/j], éthambutol (Myambutol®) [1200 mg/j], et rifabutine(Ansatipine®) [300-450 mg/j], en se méfiant pour cette dernière des interac-tions ou contre-indications aux IP et aux INNRT.7. Cryptosporidiose - microsporidiose - candidose - cryptococcoseLa cryptosporidiose est parfois améliorée par la paromomycine (Humatin®).Pour la microsporidiose, le Zentel®est actif sur Encephalitozoon intestinalis.Ces 2 infections digestives chroniques, souvent rebelles à tout traitement,sont habituellement contrôlées lors de la remontée des CD4 sous traitementantirétroviral actif. Pour la candidose et la cryptococcose (cf chap 42).8. Maladie de KaposiL'interféron (IFN) alpha peut être utile en cas d'immunodépression modérée(CD4 > 200/mm3) et de forme cutanée pure et peu extensive.Les traitements locaux (chirurgie, radiothérapie, laser) sont indiqués pour les166Chapitre 27 - Infection parVIH, SIDAlésions peu étendues ou ayant des conséquences fonctionnelles ou esthé-tiques. La chimiothérapie cytotoxique est indiquée en cas de forme rapidementextensive ou de localisation viscérale. Il peut sagir de la bléomycine seuleou associée à de la doxorubicine, vincristine. La daunorubicine liposomale(DaunoXome®) et de la doxorubicine liposomale (Caelyx®), ont unemeilleure tolérance hématologique. Le docetaxel (Taxotère®) et le paclitaxel(Taxol®) sont en cours dévaluation en cas déchec ou de toxicité de la chi-miothérapie usuelle, dans les Kaposi viscéraux ou étendus.9. Purpura thrombopéniqueLes manifestations hémorragiques viscérales sévères sont traitées par l'asso-ciation d'immunoglobulines IV (2 g/kg répartis sur 2 à 5 jours) et de transfu-sions plaquettaires. La splénectomie est indiquée en cas de thrombopénieprofonde < 30 000/mm3symptomatique après échec de 6 mois de traitementmédical (zidovudine >1g/j ou corticoïdes).1. PneumocystoseIndication : lymphocytes CD4 < 200/mm3ou < 15 % des lymphocytestotaux, infection à VIH symptomatique, quel que soit le taux de CD4. Laprophylaxie la plus efficace est le cotrimoxazole (160/800 mg/j ou 80/400 mg/j) ; en cas d'intolérance (10 % à 20 % des cas), on peut envisagerune désensibilisation, des aérosols de pentamidine (300 mg une fois parmois) ou l'association dapsone-pyriméthamine (fréquence des allergies croi-sées) (voir posologie ci-après).2. ToxoplasmoseIndication : CD4 < 200/mm3et sérologie de toxoplasmose positive. Lerisque est majoré si le taux danticorps sériques anti-toxoplasmiques estélevé (taux dIgG > 150 UI/ml en ELISA). Le cotrimoxazole (à la même posologie que pour la prophylaxie primaire dela pneumocystose) est le produit de choix. En cas d'intolérance confirmée,on propose l'association dapsone (50 mg/j) et pyriméthamine (50 mg/sem,avec l'acide folinique 25 mg/sem), ou, en cas d'intolérance de la dapsone, la pyriméthamine seule (50 mg 3 fois par sem, avec l'acide foli-nique).167Chapitre 27 - Infection parVIH, SIDA3. Infection à Mycobacterium avium intracellulareChez les sujets ayant des CD4 < 100/mm3, la rifabutine (Ansatipine®) à ladose de 300 mg/j permet de réduire de 50 % la survenue d'une infection dis-séminée à ce germe. On lui préfère actuellement lazithromycine (Azadose®,cp à 600 mg) à la dose de 1200 mg une fois par semaine, qui a une efficacitésupérieure, une meilleure tolérance, labsence dinteraction médicamenteu-se, un moindre coût et au prix cependant d'un risque de sélection de mutantsrésistants.4. Infection à CMVSi séronégatif : respect des précautions transfusionnelles. Si séropositif : études en cours pour évaluer l'intérêt et les modalités de laprophylaxie ou dun traitement présomptif chez les patients ayant des mar-queurs virologiques de réactivation du CMV.5. TuberculosePrévention de la transmission aérienne à partir des patients atteints. Chimioprophylaxie par isoniazide si contact infectant documenté ou IDRfortement positive.6. Indications des prophylaxies chez un patientsous traitement antirétroviral puissantLa restauration de limmunité observée chez la plupart des patients recevantune multithérapie antirétrovirale permet dinterrompre les traitements pro-phylactiques des infections opportunistes lorsque les lymphocytes CD4 sontredevenus supérieurs à 200/mm3depuis plus de 6 mois. Il ne faut oublier de reprendre une prophylaxie lors des échecs immuno-virologiques soustraitement antirétroviral ou en cas dinterruption de traitement (surveillanceCD4 + T1).Le BCG est contre-indiqué quel que soit le statut immunitaire. La vaccina-tion anti-amarile est possible en l'absence d'immunodépression sévère (CD4 > 200/mm3). Les vaccinations anti-hépatite B et A, antitétanique, anti-diphtérique et polio inactivé (injectable) peuvent être pratiquées. Les vacci-nations antipneumococcique et anti-grippale ne sont généralement pasrecommandées.168 Citer Lien vers le commentaire Partager sur d’autres sites More sharing options...
Terry Posté(e) 30 avril 2005 Auteur Share Posté(e) 30 avril 2005 ************).2. Indications du dépistage Notion de prise de risque : *homo et *bisexualité masculine, *toxicomanie IV, *hétérosexualité avec partenaires multiples et/ou occasionnels a priori atteints de MST, *partenaires originaires dAfrique sub-saharienne, desCaraïbes ou dAsie du sud-est, * transfusions de sang ou de dérivés du sangsurtout si antérieures à Août 1985, partenaires sexuels de sujets ayant unfacteur de risque, rupture de préservatif, nouveau-nés de mère séropositive. ************** non non ce n est pas du tout de la discremination!!!!, it's juste de la democratie chretiene !. Citer Lien vers le commentaire Partager sur d’autres sites More sharing options...
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